Fra rapportering til forbyggelse af UTH

Utilsigtede hændelser er noget af det, der optager mange kommunale kvalitetsansvarlige på social- og ældreområdet. Her er en UTH noget, der kan give medarbejderne dårlig nattesøvn og på længere sigt skabe et negativt omdømme.

En utilsigtet hændelse er jo en ’begivenhed’, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, og som derfor kan forårsage skade på den involverede borger. Hændelsen giver typisk en oplevelse af, at fejlen kunne være undgået ”hvis bare” eller endnu værre, at nogen er kommet til skade pga. den behandling, som er foretaget.

Rapportering bidrager til kvalitetsudvikling i det sundhedsfaglige felt og hermed forbedret sikkerhed for borgerne. Men kun i mindre grad bidrager det til at forebygge og reducere antallet af hændelser. Det gør ændrede arbejdsgange til gengæld. Det vil vi gerne slå et slag for i denne artikel.

Faktatjek: Mindre stigning i antallet af utilsigtede hændelser

Rapporteringen af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet har stabiliseret sig på et niveau omkring 175.000 årlige rapporter, viser årsberetningen fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase 2015.

Styrelsen for Patientsikkerhed modtog i 2015 i alt 8.145 flere rapporter end i 2014. Stigningen skyldes primært flere rapporter fra kommunerne. Samlet set blev der afsluttet 175.243 sager i 2015, svarende til en stigning på fem procent fra 2014, hvor der blev afsluttet 167.098 sager.

*Tal fra DPSD Årsberetning. Læs rapporten her

92% færre utilsigtede hændelser

Når Sekoia fokuserer på UTH, er det fordi, vi oplever, at vores kunder er i stand til at flytte deres praksis og skabe gode resultater. Det er med til at forbedre borgerens helbredsudsigter, og formindske smerter. Og det giver medarbejderne alle de steder et tiltrængt rygklap.

At afkorte det samlede sygdomsforløb gennem en optimal pleje og dermed samtidig følelsen hos personalet af at have ydet den bedst mulige omsorg og tryghed, er et standpunkt, som kræver fokus og arbejdsgange, der tager højde for alle typer af hændelser. I de værste sager, kan UTH have fatale konsekvenser. Og det retter rapporteringen ikke op på.

Hos Landsbyen Sølund, har man på kort tid har oplevet, at reducere antallet af medicinske UTH’er med 92%(sammenlignet med samme tidsrum året forinden). Det er en kolossal bedrift, som burde vække begejstring.

Hvordan har de gjort det? De har indrettet deres arbejdsgange efter de mønstre, som giver bedst mening for medarbejderne. De har optimeret disse i Sekoia og har nu den information, de skal bruge, der hvor de skal bruge den. Så man i plejesituationen, fx omkring medicingivning, er støttet af organisationens vidensapparat omkring borgeren og dennes planer. Det sikrer transparens og imponerende resultater. 

"Skærmene hjælper os med at dokumentere vores arbejde løbende i stedet for at samle op til sidst på arbejdsdagen og taste oplysninger ind mange forskellige steder. Det mindsker risikoen for fejl og gør arbejdet mere effektivt"
Fortæller Anne Christensen, leder af Boenhed 8 på Sølund
Touchskærme styrker den pædagogiske pleje på Sølund
Læs hele artiklen om hvordan Landsbyen Sølund har reduceret antallet af UTH'er med 92% .
De 5 største kommunale UTH-grupper
  1. Medicinering (herunder væsker) = 74.898
  2. Patientuheld (herunder fald) = 23.550
  3. Anden utilsigtet hændelse = 4.429
  4. Behandling og pleje = 3.508
  5. Overlevering af information, ansvar, dokumentation = 2.155

    * Tal stammer fra DPSD 2015 Årsberetning, som også beskriver graden af alvorlighed.

Nyt initiativ: Samlerapportering i det kommunale sundhedsvæsen

Styrelsen for Patientsikkerhed har pr. 1. november igangsat et pilotprojekt, der skal bidrage til at styrke trygheden for patienter og borgere i det kommunale sundhedsvæsen. Det drejer sig om en række kommuner, der rent praktisk vil nøjes med at notere få oplysninger på et papir, når der sker en utilsigtet hændelse, og blot rapportere hændelserne samlet til Dansk Patientsikkerheds database én gang om måneden. Læs mere på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.

Styrelsen for Patientsikkerheds infofilm om UTH viser, hvordan man ved at arbejde med utilsigtede hændelser kan lære af sine fejl og dermed fremme patientsikkerheden

10.04.2018   |   Data, Dokumentation,
Data skal optimere driften
OG livskvaliteten hos borgere og personale

Dokumentationskravene er blevet mere omfattende de senere år. Det betyder, at mængden af data på plejecentrene og bostederne, i nogen grad, også er blevet mere omfangsrig. Langt hen ad vejen er det positivt, da bevægelsen tillader ledere og medarbejdere at tage beslutninger baseret på fakta snarere end fornemmelser. Data alene gør dog ingen forskel, så hvad er planen? Og hvilke faldgruber bør man også være opmærksom på?

24.09.2019   |   LÆS MERE
Pleje- og handleplanen er fejlbehæftet
og bliver aldrig perfekt

Hvorfor er det, at planerne aldrig sidder helt i skabet? En detaljeret og perfekt pleje- eller handleplan findes måske slet ikke. Oftest hører man kun om det besværlige ved at operationalisere borgernes planer, til trods for nødvendigheden af samme. Formår vi ikke at sætte disse i spil i dagligdagen, er de lige så lidt givende, som hvis de forblev i skuffen. Planerne kan dog mere end det.

21.08.2019   |   LÆS MERE
Overdreven dokumentation
er en belastning

At forstå de mange skemadrevne og tavlebaserede rutiner på et plejecenter eller et bosted er ikke en nem opgave. Der findes nærmest endeløse dokumentationsformer. Hver med sine historiske grunde og med mulighed for at understøtte det faglige arbejde. Samtidig optager disse en god del af tiden til rådighed for social omsorg.

16.05.2019   |   LÆS MERE
Sekoia   /   Bredskifte Allé 5   /   8210 Aarhus V   /   kontakt@sekoia.dk   /   Tlf. 7229 2911 Sekoia
Bredskifte Allé 5   /   8210 Aarhus V
kontakt@sekoia.dk   /   Tlf. 7229 2911
Sekoia
Bredskifte Allé 5
8210 Aarhus V
kontakt@sekoia.dk
Tlf. 7229 2911