Fra rapportering
til forebyggelse af UTH

Utilsigtede hændelser er noget af det, der optager mange kommunale kvalitetsansvarlige på social- og ældreområdet. Her er en UTH noget, der kan give medarbejderne dårlig nattesøvn og på længere sigt skabe et negativt omdømme.                                                                           

En utilsigtet hændelse er jo en ’begivenhed’, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, og som derfor kan forårsage skade på den involverede borger. Hændelsen giver typisk en oplevelse af, at fejlen kunne være undgået ”hvis bare” eller endnu værre, at nogen er kommet til skade pga. den behandling, som er foretaget.

Rapportering bidrager til kvalitetsudvikling i det sundhedsfaglige felt og hermed forbedret sikkerhed for borgerne. Men kun i mindre grad bidrager det til at forebygge og reducere antallet af hændelser. Det gør ændrede arbejdsgange til gengæld. Det vil vi gerne slå et slag for i denne artikel.

Faktatjek: Mindre stigning i antallet af utilsigtede hændelser 
Rapporteringen af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet har stabiliseret sig på et niveau omkring 175.000 årlige rapporter, viser årsberetningen fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase 2015.

Styrelsen for Patientsikkerhed modtog i 2015 i alt 8.145 flere rapporter end i 2014. Stigningen skyldes primært flere rapporter fra kommunerne. Samlet set blev der afsluttet 175.243 sager i 2015, svarende til en stigning på fem procent fra 2014, hvor der blev afsluttet 167.098 sager.

* Tal fra DPSD Årsberetning. Læs rapporten her

92% færre utilsigtede hændelser

Når Sekoia fokuserer på UTH, er det fordi, vi oplever, at vores kunder er i stand til at flytte deres praksis og skabe gode resultater. Det er med til at forbedre borgerens helbredsudsigter, og formindske smerter. Og det giver medarbejderne alle de steder et tiltrængt rygklap.

At afkorte det samlede sygdomsforløb gennem en optimal pleje og dermed samtidig følelsen hos personalet af at have ydet den bedst mulige omsorg og tryghed, er et standpunkt, som kræver fokus og arbejdsgange, der tager højde for alle typer af hændelser. I de værste sager, kan UTH have fatale konsekvenser. Og det retter rapporteringen ikke op på.

I denne artikel kan du læse om Landsbyen Sølund, der på kort tid har oplevet, at reducere antallet af medicinske UTH’er med 92%(sammenlignet med samme tidsrum året forinden). Det er en kolossal bedrift, som burde vække begejstring.

Hvordan har de gjort det? De har indrettet deres arbejdsgange efter de mønstre, som giver bedst mening for medarbejderne. De har optimeret disse i Sekoia og har nu den information, de skal bruge, der hvor de skal bruge den. Så man i plejesituationen, fx omkring medicingivning, er støttet af organisationens vidensapparat omkring borgeren og dennes planer. Det sikrer transparens og imponerende resultater. Anne Christensen, som er leder af Boenhed 8 på Sølund, siger:

 ”Skærmene hjælper os med at dokumentere vores arbejde løbende i stedet for at samle op til sidst på arbejdsdagen og taste oplysninger ind mange forskellige steder. Det mindsker risikoen for fejl og gør arbejdet mere effektivt"
 

De 5 største kommunale UTH-grupper
1) Medicinering (herunder væsker) = 74.898
2) Patientuheld (herunder fald) = 23.550
3) Anden utilsigtet hændelse = 4.429
4) Behandling og pleje = 3.508
5) Overlevering af information, ansvar, dokumentation = 2.155
* Tal stammer fra DPSD 2015 Årsberetning, som også beskriver graden af alvorlighed.

Nyt initiativ: Samlerapportering i det kommunale sundhedsvæsen

Styrelsen for Patientsikkerhed har pr. 1. november igangsat et pilotprojekt, der skal bidrage til at styrke trygheden for patienter og borgere i det kommunale sundhedsvæsen. Det drejer sig om en række kommuner, der rent praktisk vil nøjes med at notere få oplysninger på et papir, når der sker en utilsigtet hændelse, og blot rapportere hændelserne samlet til Dansk Patientsikkerheds database én gang om måneden. Læs mere på Styrelsen for Patientsikkerheds hjemmeside.

Se Styrelsen for Patientsikkerheds infofilm om UTH.

Filmen viser, hvordan man ved at arbejde med utilsigtede hændelser kan lære af sine fejl og dermed fremme patientsikkerheden.

3 kerneområder
data vil forbedre

I takt med at dokumentationskravene til plejecentre og bosteder er taget til, og arbejdsformen i stigende grad er digital, er mængden af data ligeledes øget. Men hvilke konkrete grunde er der til at arbejde med data?

24.04.2018   |   LÆS MERE
3 kerneområder
data vil forbedre

I takt med at dokumentationskravene til plejecentre og bosteder er taget til, og arbejdsformen i stigende grad er digital, er mængden af data ligeledes øget. Men hvilke konkrete grunde er der til at arbejde med data?

24.04.2018   |   LÆS MERE
Implementering er nøglen
til gevinstrealisering

Digitalisering indebærer ofte en introduktion af nye redskaber og arbejdsgange, som del af en kvalitetsforbedring eller driftsoptimering. Er det tilfældet, er der en række overvejelser, man kan gøre sig. Vi kommer omkring nogle af disse her, hvor implementering går hånd i hånd med ”gevinstrealisering”.

27.03.2018   |   LÆS MERE
Sekoia   /   Bredskifte Allé 5   /   8210 Aarhus V   /   kontakt@sekoia.dk   /   Tlf. 7229 2911 Sekoia
Bredskifte Allé 5   /   8210 Aarhus V
kontakt@sekoia.dk   /   Tlf. 7229 2911
Sekoia
Bredskifte Allé 5
8210 Aarhus V
kontakt@sekoia.dk
Tlf. 7229 2911